吴齐全医生的科普号

原创2016-07-05席启林原创苏州大学附属第一医院泌尿与男科肾结石和输尿管结石目前绝大多数采取微创内镜或腔镜的治疗方法，如经皮肾镜（PCNL）、输尿管镜（URS）、输尿管软镜（RIRS）和腹腔镜（LP），外科治疗后相当一部分患者出现这样或那样的不适，另外，心里还有一些疑问想解开。现在，根据我多年的诊治经验，谈一谈患者术后比较关心的几个问题。一、为什么手术治疗后肾脏里面还有碎石？1、回答这个问题前，我们先要了解一下肾脏的基本结构。我经常把肾脏比喻成一间三室一厅的房子，而每个房间（肾大盏）里面还有几个小房间（肾小盏），这些大小房间的空间分布和衔接是立体的和非常复杂的，具体到每个人的形状和分布都不一样。但这些房间最终就是将肾脏过滤血液产生的含有废物的尿液逐级引流到大房间，最后汇合到“客厅”（肾盂），再通过大门经过“下水道”（输尿管）输送到贮存尿液的地方膀胱。肾脏引流尿液的结构我们称之为集合系统（“空心的部分”），而生成尿液的部位为肾脏实质（“实心的部分”）。2、一般来讲，肾结石都是生长在肾脏的房间里面即空心的部分，简单的结石可能就一个或两个孤立的结石，复杂的结石包括结石长满所有的大小房间，或者结石分散到不同的小房间。当然还有一些特殊类型肾结石，如①肾盏憩室结石：所谓肾盏憩室就是肾脏实质即实心的部分中间有一个空腔，这个空腔可能与大小房间相通，有可能不通，所以这个空腔里面容易生长结石。②海绵肾结石：所谓海绵肾就是发生在集合系统前一个称之为集合管结构的囊状扩张，肾脏实心部分呈现“满天星”样的多发的小结石，结石藏在内镜观察不到的粘膜下。③多囊肾结石：多囊肾是一种遗传性疾病，肾实质布满大小不等囊肿，肾脏体积显著增大，由于囊肿压迫集合系统，导致尿液引流不畅和感染，产生结石。常常出现疼痛和血尿。通过内镜处理结石比较困难。④马蹄肾结石：马蹄肾是一种先天性畸形，即左右两侧肾脏下极融合在一起，正常肾脏“房间”的立体分布空间结构有所变化，给结石的处理造成一定的困难。3、通过前面关于肾脏基本结构和肾结石分布类型的介绍，我们就比较容易理解结石治疗后残留的问题。一般规律是结石分布越集中，体积越小，结石就越容易处理，术后残留结石的可能性就越小。如果结石分布越复杂，体积越大，就不容易清除干净，残留结石的可能性就大。这是由以下2个方面的因素导致的：①技术本身的因素，肾结石目前最常见的治疗方法是经皮肾镜，一般我们是从房间的窗户打孔进入房间碎石取石，有时候不能从一个房间的窗户绕过客厅进入另一个房间，这就需要在另外一个房间打孔，哪怕是那个小房间里面只有一点点小结石也要花打一个孔的代价，然而肾脏打孔多了，会对肾功能产生一定影响，再者肾脏出血的风险增加。除此之外，有些小房间的结石，目前的内镜方法由于路途曲折和狭窄都不容易到达。未来经皮肾镜联合输尿管软镜的方法可以最大程度清除复杂性肾结石。②碎石取石方法的因素，目前碎石方法包括超声、气压弹道和钬激光，除了超声碎石的同时可以负压吸引出碎石，但是后2种方法都是通过水流的虹吸作用冲出结石，在碎石和冲出结石的过程中结石容易漂移到其他房间，导致碎石残留。4、残留碎石的处理：国内外比较一致的意见认为长径≤4mm的结石碎片定义为无临床意义结石碎片，也就是不需要进一步处理，但是需要长期随访。如果存在明显不适症状或结石碎片增大，则需要积极处理，包括体外冲击波碎石或输尿管软镜手术取石。二、为什么结石清除后肾积水还存在？肾结石和输尿管结石最重要的危害就是结石堵住下水道后导致肾内压力增大，肾实质受压后萎缩，导致肾脏功能的丢失。说通俗一点，就是下水道长期堵塞后，肾脏实心的部分逐渐减少，肾脏中央空心的部分相应增加，即使下水道疏通后，萎缩的肾细胞也不会恢复，亦不会再生长出一些新的肾细胞以填补肾脏空心部分。从某种意义上来讲，肾积水只是肾脏外观上的一种变化，这种外观一旦出现明显改变后就很难“破镜重圆”。当然，肾积水内在的会导致肾脏功能的丢失。所以，我们应该在出现明显肾积水前处理结石。除此之外，肾结石导致的感染和本身存在的机体代谢异常都会导致一部分肾功能的丢失。总之，处理结石的目的是挽救肾脏功能的进一步丧失，对已经丢失的肾脏功能很难挽回，就连肾脏的“长相”也不能恢复。三、为什么结石手术后会出现反复发热、腰腹部疼痛、血尿和排尿不适等症状？1、结石术后出现发热的可能原因包括：①原本存在的尿路感染没有治疗彻底；②任何小房间的碎石堵塞都会引起发热；③残留结石也是导致发热的因素，有一些结石里面含有细菌，残留碎石也会附着细菌；④肾结石治疗后我们经常放置一根连通肾脏和膀胱的内支架管，主要作用是防止碎石和炎症水肿导致的下水道堵塞。但是内支架管作为体内异物，导致尿路感染很难控制。处理包括应用抗生素，必要时需拔除内支架管。2、腰部及下腹部疼痛：主要是由于术后碎石排出以及留置内支架管所致。处理包括多饮水和应用减轻输尿管痉挛的药物，必要时需拔除内支架管。3、血尿：经皮肾镜术后出院回家短期内还可以出现明显的血尿，原因可能包括：①肾脏打孔的伤口还没有完全愈合，活动后会出现血尿；②内支架管留置导致的血尿；③感染导致的血尿大多数伴有发热、排尿疼痛等症状；④肾脏打孔导致肾脏假性动脉瘤和肾动静脉漏。所以经皮肾镜术后回家需要休养一段时间，如果出现明显的血尿需要立即到医院就诊。4、尿频、尿急、尿痛和下腹部胀痛不适：多数是由于留置内支架管和感染所致。一般拔除内支架管后可以缓解，同时出院后应该常规服用有效抗生素。四、肾结石患者术后应该怎样预防结石复发？有相当一部分肾结石患者治疗后一直不到医院复查，有的结石很快复发。关于预防结石复发的几点建议：①目前仍然认为多饮水是预防结石的最有效方法之一，饮水量每天2～3升；②动物实验显示绿茶可以抑制肾结石的形成，另外，枸橼酸（柠檬酸）是已知的尿液中抑制结石形成的因子，理论上推定柠檬水（含有柠檬酸和大量维生素C）可能有一定的预防结石形成的作用。但是，绿茶和柠檬水是否具有预防结石形成的作用到目前还没有相关临床研究；③饮食调整：忌食或限食含高草酸和高嘌呤食物，尿酸结石可以多食碱性食物，磷酸钙结石可以多食酸性食物。现在一般大型综合医院都可以行结石成分分析，术后可以知晓自己所患结石类型；④药物治疗：如果尿液中钙的排泄明显增加，可以服用双氢克尿噻；尿液草酸排泄增加可以服用维生素B6；尿液中尿酸排泄增加可以服用别嘌呤醇等；感染性结石需要服用抗生素控制尿路感染；⑤中草药：目前研究较多的有金钱草，认为可以抑制结石的形成，但大多是基于动物实验的结果；⑥还有最重要的一点就是坚持随访，肾结石是终生性疾病，坚持每年一次的B超随访是必要的。五、肾结石和输尿管结石术后多长时间可以过夫妻生活？这也是一个经常被患者问到的问题，经皮肾镜手术后至少2月，输尿管镜手术后至少一月，内支架管和肾造瘘管均拔除，无血尿、发热、腰腹部疼痛及排尿异常，且整体恢复良好，方可以同房。内容原创，版权归本文作者，转载请注明出处！

1、泌尿系结石术后需常规放置输尿管支架，因其两端卷曲形似英语字“J”而取名双J管。输尿管支架在体内一端位于肾脏内，一端位于膀胱，由于其对输尿管有着支撑和内引流的作用，能解除输尿管炎性水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿、输尿管狭窄以及结石碎片堵塞。2、注意事项：（1）多饮开水，每天2000ML以上，勤排尿，切勿憋尿。（2）避免做四肢伸展运动、突然弯腰、下蹲等动作，术后4周内避免剧烈运动及体力劳动，防止双J管滑脱和上下移动。（3）减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘，保持大便通畅；避免剧烈咳嗽，以减少膀胱尿液返流。（4）根据医嘱术后2-4周左右回院复查，在膀胱镜下拔除双J管，也可根据病情适当调整，一般最长不超过3个月。3、体内放置输尿管双J管可能引起的不舒服症状如下：（1）膀胱刺激症状：尿频、尿急、血尿。（2）小便时腰部酸胀不适。（3）解小便后下腹部疼痛。4、如果放置输尿管双J管后发生严重的血尿、腰痛、发热超过38.5度或尿失禁时，请及时来院就诊。输尿管支架

尿路结石是泌尿系的常见病，多发病。在泌尿系结石的治疗上（保守治疗除外），微创手段在所有治疗方式中的比例达90%以上。 体外震波碎石术（ESWL)较为简单，可不需要半身或全身麻醉，费用低廉，但有一定的近期风险（如肾周血肿，感染，尿路梗阻，肾绞痛等)和远期风险（如潜在的肾周损伤，远期高血压，糖尿病等）； 经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗直径>2厘米以上肾结石和直径>1.5厘米以上输尿管上段结石的常用手段，但因该手术需要在肾脏上打一个通道，而肾脏本身是血供非常丰富的脏器，手术最大的风险主要在于出血和严重感染，在少数人身上可能发生一些严重的并发症。 输尿管硬镜（半硬镜）碎石术可以作为处理输尿管中下段结石的首选。但是因镜子本身是直的，在肾内无法拐弯，基本无法处理到肾内结石；而且，在处理一些输尿管上段结石上，可能术中发生结石上移到肾内的情况，病人需要进一步做体外震波碎石加重肾脏损伤。 随着科技进步和技术革新，输尿管软镜技术在泌尿系结石微创治疗方式上所占的比例越来越高，已成为治疗上尿路结石的一种重要术式。它本身可在肾内拐弯，镜体末端拐弯角度可达180度到275度，利用人体自然腔道，更加微创，可以同时处理输尿管上段和肾内结石，目前是2厘米以下肾结石的主要处理方法，但也有许多2厘米以上结石通过输尿管软镜碎石成功的病例。此外，对于一些特殊病例，如孤立肾，马蹄肾，出血倾向，脊柱畸形，肾功能不全，碘过敏，稀有血型（RH阴性血，俗称“熊猫血”）等等的结石患者，输尿管软镜有着独特的优势。 随着广大群众健康意识的增强，随着全民医保的实行，诊断发现的泌尿系结石越来越倾向于“小型化”，输尿管软镜碎石术必将成为尿路结石微创治疗上的“利器”，减轻结石患者近期和远期损伤，为广大老百姓带来“福音”！附图1：传统的输尿管硬镜（半硬镜）附图2：输尿管软镜附图3-5：输尿管软镜操作演示新华医院泌尿外科处理的一些输尿管软镜典型病例：病例1：左输尿管上段结石合并左肾上盏结石患者术前KUB平片，提示左输尿管上段多发结石（直径0.8cm）、左肾上盏结石（直径2.3cm）病例1：左输尿管上段结石合并左肾上盏结石患者术后第3天KUB片，发现原输尿管和肾内多发结石已经完全清除。病例2：右肾盂1.8厘米的结石病例2：软镜碎石后第1天拍片显示右肾盂结石已完全清除。病例3：左肾下盏2枚结石。病例3：术后摄片显示：原左肾下盏2枚结石已完全清除。

在门诊过程中，经常叮嘱有下尿路症状的患者“平时要注意锻炼会阴部的肌肉”。可是限于时间，总是讲不清楚，说不透彻。普遍而言，大家一直比较忽视这一重要的训练方法，觉得只有依靠药物和手术才能解决问题。这是一个很大的误区。相对所有的物理方法及保守治疗手段而言，盆底肌锻炼简便宜行、无需成本、效果确切，并且随时随地，不管是坐、立、躺均可训练。今天，我们就对盆底肌训练的知识进行综合和梳理，以期能够帮助到需要训练却又找不到正确方法的朋友。需要说明的一点，以下的方法不仅适用于女性患者，男性朋友也同样可以参考和借鉴。一、盆底肌训练（PFMT）是什么？答：也叫凯格尔（Kegel）训练法,一开始只是发明出来教准妈妈或者产妇在围产期训练，以便顺利生产和产后康复的。后来用途大大扩展了，发现这种训练方式对整个盆底脏器功能障碍相关的疾病都非常有用：包括尿失禁、排便功能障碍、以及和女性盆腔器官相关的各种功能障碍和各种不满意……你懂的。二、效果怎么样？答：非！常！好！如果你有以下的症状，请一定首先尝试盆底肌锻炼：尿失禁：打喷嚏、大笑或者咳嗽时漏尿尿急：有时甚至来不及跑到洗手间就有尿溢出大便失禁性生活不满意，长期不能获得高潮和快感男性射精无力、时间过快、控制水平较差也不妨一试三、讲讲医学原理好吗？答：盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群，支撑着很多脏器，比如女性的子宫、膀胱、小肠、直肠等，并且盆底肌肉的收缩也维持着这些脏器的正常功能。尽管这组肌肉群任务非常艰巨，但却很脆弱。像肥胖、怀孕、生育、手术、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮，对抗腹压增高。四、盆底肌练习怎么做？答：记住三个步骤：一寻，二缩，三替。具体讲一讲。第一步，寻。你得找到正确的盆底肌：先试着收缩阴道（男性则是阴囊根部和肛门之间）和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉。对，就是像你想同时憋住不撒尿和不放屁的那种感觉。如果你觉得有困难、找不到，有一个更简单的方法，就是在排尿过程当中突然停止，感觉到运动了哪些肌肉了吗？这就是盆底肌。如果还不是很放心，女性可以将手指伸进阴道，当控制肌肉正确时，应该会感觉到阴道在轻微的收缩。第二步，缩。你得正确收缩肌肉：请记住，肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。在开始训练的早期，尤其要注意训练方法的正确性。请记住，我们练的是“内功”，训练时你可以把手放在腹部和臀部，确保在运动时，肚子、大腿和臀部都保持静止。 还有几个小技巧：训练前排空膀胱别憋气，正常呼吸。正确训练的时候，说话聊天应该是不受影响的。但尽可能集中注意力，也可以试着大声数数。别收缩小肚子、大腿、屁股的肌肉别夹腿第三步，替。就是说快速收缩和慢速收缩，交替进行。慢收缩有助于增强盆底肌肉，可以协助控尿。具体方法是：1.提升盆底肌，数数10秒；2.收缩盆底肌，数数10秒；3.放松肌肉，数数10秒；4.重复10次这样的动作。刚开始的时候，可能最多能坚持1、2秒钟就不错了，但是别放弃，继续坚持，逐渐可以收缩的越来越久的。快收缩有助于让盆底肌抵抗突然增加的腹压，像咳嗽、打喷嚏或者大笑。在排尿突然中断时，快收缩就会发挥作用。具体方法是：1.快速抬高盆底肌；2.收缩1秒钟；3.放松肌肉休息1秒钟；4.重复10次。五、锻炼应该保持怎样的频率？答：随时随地，因地制宜。1.随时随地地做：尽可能保持每天坚持做3-6套盆底肌运动（1套完整的盆底肌运动包括一组慢收缩和一组快收缩）。2.因地制宜地做：在咳嗽、打喷嚏及大笑之前可以做一次快收缩；从椅子上站起来的时候也可以做一次快收缩，因为起身的动作会使膀胱及盆底受压。六、怎么知道锻炼是否有效？答：可以通过“中断-开始”排尿的测试来检测。在排尿的时候，先排出一部分尿液，然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候，有可能刹不住车，但即使能够减缓尿流的速度也是一个良好的开端。每两周可以测试一次，如果能够收放自如，那么恭喜你，效果彰显了！但请记住不要频繁地在排尿过程中做这个实验，否则养成习惯会对膀胱的逼尿肌造成损伤的。最后，再叮嘱几点：一定要持之以恒，切不可半途而废。刚开始的2个月可能收效甚微，一般要到12-15周之后你才会发现变化。如果以上你都规规矩矩地做到了，几个月之后却发现一点都没用，记住一定还要再找医生做确切的检查，是否还有其它的问题，或者接受更为积极的治疗。

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输尿管软镜钬激光碎石术1964年Marshall等[1]首次描述了用纤维输尿管软镜（flexible ureteroscopy）进入肾集合系统以观察和诊断上尿路疾病。上世纪80年代后具有灌注通道和可弯曲（主动、被动弯曲）尖部的输尿管软镜（图1）快速发展并得到广泛应用[2]。2001年出现了双向可弯曲270°的软镜，如软镜可以抵达所有肾盂肾盏系统[3]。2006年出现了数字输尿管软镜，成像治疗再次得到提升[2]。输尿管软镜可行肾内结石等手术，也称为逆行肾内手术（Retrograde intrarenal surgery）。输尿管软镜已经在全世界得到广泛普及并被认为是主动去除肾结石的一线选择[4]。目前很大一部分肾结石不再应用经皮肾镜和体外冲击波碎石进行治疗[2]。图1 输尿管软镜（数字成像双向弯曲输尿管软镜）输尿管软镜能治疗多大的结石？最初输尿管软镜的适应证包括前面体外冲击波碎石术(ESWL)失败、下极小于1.5 cm的肾结石[2]。目前输尿管软镜主要治疗1-2 cm的肾结石[4]。目前随着碎石效率的提高和相关设备如镍钛网篮的改进和提高，输尿管软镜被用于治疗更大的结石[4, 5]，可用于治疗大于2 cm的肾结石，甚至代替经皮肾镜治疗下极大于2 cm的结石[2]。但是这种情况下，可能出现视野不清、发现结石残留困难等[2]，导致不能完全碎石甚至需要辅助治疗如ESWL或再次手术等。所以输尿管软镜的潜在适应证包括[2]：不适合行PCNL和ESWL的中等大小结石；ESWL抵抗性结石；X线不显影结石；存在解剖异常（肾盂漏斗锐角、长下盏漏斗、窄下盏漏斗）（所谓漏斗就是肾盏的出口）；并存肾、输尿管结石；一期治疗双侧肾结石；包含肾钙质沉积的多发肾结石；出血；需要治疗并达到完全无石的情况（如飞行员）；顺行治疗尿流改道病人的输尿管结石；联合或者辅助PCNL；肾输尿管畸形；病人体型（肥胖、骨骼畸形等）；结石大于3 cm（可能需要2次或更多次手术）。输尿管软镜的禁忌症有哪些？除了未治疗的泌尿道感染和麻醉禁忌症，输尿管软镜没有明显的禁忌症[2]。输尿管软镜手术有哪些优缺点有哪些?尤其是对于下面的情况是有效和安全的：出血倾向（bleeding diathesis）、解剖畸形（anatomical malformation）、骨骼畸形（skeletal anomalies）、肥胖和怀孕等[4]。这些情况如进行经皮肾镜或体外冲击波碎石可能具有风险甚至是禁忌的，而如孕期结石患者行经皮肾镜既有较大的风险，也禁忌行体外冲击波碎石。输尿管软镜经过人体自然腔道而无需肾实质穿刺时其最主要特点[2]。没有手术切口，术后恢复更快，也适用于要求美容效果的女性患者（图2）。肥胖病人易于出现麻醉和手术并发症，肥胖不利于体外冲击波，也会增加经皮肾镜术的难度，但是输尿管软镜手术可取得较高的成功率。脊柱畸形的患者可成功行输尿管软镜术并具有较高的无石率(66.6–85.7%)。异常肾脏如马蹄肾、盆腔异位肾甚至移植肾等均可行本术[4]。对于服用华法林、阿司匹林和氯吡格雷的患者，可以应用输尿管软镜手术治疗。肝功能异常和血小板减少症的患者也可成功行本术。研究证实上述患者仅有4%出现小的出血[4]。其缺点一直是费用效益的问题，就是它所用的耗材比较多而贵，所以手术费用比较高昂。费用高的原因是输尿管软镜的使用寿命较短。有人统计过平均使用5.3-18例就需要维修。尽管目前的输尿管软镜有更好的使用寿命，可连续行50例而不需维修[6]，但维修费用高昂。维修的最常见原因一是视野不清（42%），二是操纵性下降（25%），三是钬激光损伤工作通道（8%）[4]。目前大部分输尿管软镜的口径都在变细，大部分都配有3.6Fr（周长）的工作通道并能双向弯曲270°[4]。输尿管软镜术不适用于较大结石，如大于2 cm，因为激光碎石效率不如经皮肾镜的气压弹道和超声碎石，碎石过程中产生的大量碎石影响视野并可能造成结石残留甚至需要二次、三次手术才能完成碎石。图2 输尿管软镜可以插入尿道，进入膀胱、输尿管和肾内关于是否要提前放置输尿管支架？放置输尿管支架后，一般在1-2两周后输尿管会被动扩张，管腔变得更宽[2]，利于软镜的进入和减少输尿管的损伤。如果输尿管太窄，输尿管软镜不能进入可能导致手术失败。曾研究发现，对仅有肾结石的病人提前放置输尿管支架，有明显更高的无石率和更低的并发症[7]。这主要是因为，一是更容易放置输尿管通道鞘；二是更容易保持肾内低压；三是也视野更清等术中更容易定位和操作[4]。但是放置输尿管支架的缺点是会带来感染、膀胱刺激、腰痛等风险。目前倾向于不术前放置输尿管支架，当然也要具体分析，如有的病人的时间紧张，不能接受多次就诊等。事实上，82%的病人是不要提前放置而能成功置入输尿管通道鞘[8]，也就是说只有约20%是需要提前放置的。所以，大部分病人手术成功了，但是仍有病人可能因为输尿管狭窄不能成功进行手术，在手术台上仅仅是放置了一根输尿管支架就返回病房了。但是这种情况是合理的，也是做了一次无痛膀胱镜，病人在无痛的情况下放置了输尿管支架，对病人也是有利的。所以这种情况下应当理解医生的决定，这样会对您更安全、痛苦更小。输尿管扩张临床上有约5%的病人因为输尿管狭窄、输尿管痉挛（spasm）和输尿管开口狭小造成输尿管通道鞘或者输尿管软镜不能通过输尿管。在遇到输尿管狭窄的情况下，一般放置输尿管支架使输尿管被动扩张并等待再次手术。除了放置输尿管支架，医生也会谈到同期行主动输尿管扩张（上面提到的提前放置输尿管支架是被动扩张），主动扩张的好处是可以一次性完成手术而避免再次手术，但是缺点是可能会造成输尿管损伤。主动扩张的方法有循序扩张（如用输尿管通道鞘）、输尿管球囊扩张等[2]。球囊扩张的压力可达到8-17大气压[2]。行主动扩张后输尿管可以变宽并利于输尿管镜的进入。但是主动扩张也有不利的一方面，就是输尿管损伤，如输尿管撕裂、出血等，还有就是费用的增高。从长远的健康意义上讲，狭窄不是很明显的输尿管行主动扩张可以受益，如果狭窄明显或者狭窄长度较大则被动扩张更为安全。输尿管通道鞘（ureteral access sheath）输尿管通道鞘（图3）的主要优点是方面镜体多次和快速进入，避免镜体损伤和降低肾盂内压力。泌尿内镜学会临床研究办公室（Clinical Research Office of the Endourological Society）分析了2239例RIRS后发现，应用UAS者术后具有更低的感染并发症。而低感染并发症是因为肾内低压，并且没有造成输尿管损伤和出血[9]。有人提出10/12Fr通道鞘是一理想的尺寸，能够适用于大多数输尿管镜并能够最佳平衡冲洗液灌注和肾内压[10]。其实输尿管通道鞘就是将一个管腔样设备经尿道放置于输尿管内，输尿管软镜经过这个管腔进入肾脏，避免了输尿管软镜和尿道、输尿管的接触、摩擦甚至损伤。形象的比喻就像是隧道，隧道的内壁都是水泥钢筋等加固，中间的空间供车辆穿行，其实这个内壁结构就是输尿管通道鞘，相当于隧道，输尿管软镜相当于车辆。所以车辆可以不用碰撞周围结构。图3 输尿管通道鞘钬激光：输尿管软镜需要用钬激光碎石（图4），因为钬激光能量能够通过石英光纤进行传递能量。而石英光纤是能够弯曲的，所以在软镜不同的弯曲情况下能够很好的适应手术情况。钬激光的优点是能够击碎任何成分的结石、所产生的结石碎块比气压弹道和液电碎石器的更小[2]。能量能够被液体吸收，对最周围上皮和组织损伤非常小、所以是一种非常安全、有效的碎石工具，是输尿管软镜的“金标准碎石器”[2]。钬激光如果能量过大，仍有损伤组织的可能性。已经证实应用钬激光碎石比气压弹道碎石更容易产生输尿管狭窄。所以钬激光也并不是一种完美的碎石工具。激光一个突出的问题是使用过程中产生热能，因为泌尿系统蛋白质变性的温度是42℃，应用高功率的激光在碎石过程中会产生大量的热量并容易超过这个温度，所以会造成组织损伤。尤其是输尿结石，因为输尿管的空间比较小，加之回流差比如在嵌顿性结石的时候更是这种情况，热量聚集在有限的空间和少量的液体内，导致输尿管热损伤。热损伤的后果常表现为输尿管狭窄，严重值肾积水和影响肾功能。所以钬激光的副作用——热损伤是影响手术效果的一个重要的因素。图4 钬激光碎石术示意图因此，为了解决钬激光带来的热量和温度问题，有人提出3个策略。一个是提高灌流、一个是间歇应用钬激光，另一个是使用低能量[11]。提高流的方法是增加灌注液的压力，常用100-200 mmHg，但是肾内正常的压力时0-15 mmHg[5]，所以100-200mmHg的压力相当要把装有灌注液的袋子挂在高于患者41.1-82.3米的高度。高的压力容易造成肾内液体反流，如果有尿路感染，容易造成全身感染甚至是致命的脓毒血症。第二种是间歇性激发激光，如激发激光3-4秒，之后停3-4秒，无疑会降低碎石效率降低并使碎石时间翻倍，也丧失了高能量激光的优势。而第三种的低能量激光是一个比较好的方法，一是能够产生更低的能量，二是医生在使用过程中可以更好的控制激光、提高手术效率并可减少对周围组织的损伤。关于软镜的新技术：一次性输尿管软镜：无需消毒，避免交叉感染和器械维修[4]。机器人输尿管软镜：现在机器人已经被引入输尿管软镜术，如Avicenna (Elmed Medical Systems, Ankara, Turkey)。手术医生可以远程控制臂。系统记忆功能使输尿管软镜能够对前面发现结石的肾盏进行自动再定位和碎石。为什么用镍钛网篮？镍钛合金做成的网篮（:5），具有很好的柔韧性，不易变形，并且能够通过输尿管软镜的工作通道。应用它的主要目的是取出结石和将结石进行肾内移位。如位于肾下极的结石，输尿管软镜需要做很大的弯曲才能到达下极。在碎石的过程中长时间弯曲需要术者的收一直控制弯曲，不利于操作，另外钬激光因为散射等容易造成软镜的损伤，还有就是当插入激光等后，因为激光的硬度等导致软镜的弯曲困难，甚至造成软镜可以看见结石而插入激光后反而看不见结石的情况，所以导致手术困难。为了防止工作通道和偏转系统损伤（deflection system）的最常见做法是用zero-tip镍钛网篮将下极结石移位至集合系统内的理想置如肾上盏、中后盏再进行碎石[4]。因为研究也发现，肾下极1-2 cm的结石经过上述操作和原位碎石相比，具有明显更好的无石率图5 网篮输尿管软镜碎石的效果有如何呢？输尿管软镜术中长应用钬激光，因为钬激光可以通过二氧化硅纤维传递能量，而纤维可以弯曲，所以能够满足输尿管软镜的需要。另外钬激光的优点是能够击碎任何成分的结石，击碎结石时结石不容易移动位置，对周围组织的损伤非常小。所以钬激光是输尿管软镜的理想搭配。但是碎石效率受到仍受到多种因素的影响[4]。结石的原因：一是结石的成分，成分决定硬度；二是结石数量；三是结石的大小。结石的解剖位置：位置决定了手术操作的难易程度，如肾下极结石、肾盏憩室结石、肾盂漏斗夹角和漏斗宽度等。术者的原因：术者的手术经验和手术量。以上都是影响手术结果的重要因素。碎石后需要将结石完全取出吗？肾内较大的结石不能用网篮取出，但碎石后是否要将所有的小结石完全取出呢？ Lee等对172例激光碎石后予以取出结石，而72例进行钬激光碎石术。最终发现两组的无石率、手术时间和手术并发症无明显差异[12]。因为小于4mm的结石能够通过输尿管排出，也被认为是临床无意义结石[13]。所以小于4mm的结石可以等待术后自行排出。因为术中取石可能会花费较长的时间，意味着更长的麻醉时间和花费。输尿管软镜术是否会联合其他的手术方式？输尿管软镜术常会联合其他手术方式，以使提高碎石效果和减少手术并发症。如在多发结石，肾结石合并肾盏憩室结石、肾盏颈口狭窄等情况时。最早由Grasso等[14]报道应用输尿管软镜联合经皮肾镜（图6）治疗在俯卧分腿位（图7）或者侧卧位下行肾结石手术。图6 输尿管软镜联合经皮肾镜碎石术：蓝色的是输尿管通道鞘，输尿管软镜（黑色）通过输尿管通道鞘进入肾内，同时肾镜（灰色）通过皮肾通道进入肾内。此时肾镜和输尿管软镜可以同时进行碎石或互相合作进行碎石。图7：俯卧分腿位[15]术后是否需要放置输尿管支架？手术后是否需要放置输尿管支架（图）一直存在争议。尽管放置输尿管可能有腰痛、膀胱刺激征并且需要再次手术取出等风险和缺点，但是明确益处是可以有效预防术后疼痛[4]。一般情况下，术前层留置输尿管支架、没有手术并发症、手术时间短和结石负荷小者可以不应用输尿管支架。除此外均建议应用输尿管支架，因可能由于术中因通道鞘和输尿管软镜的压迫造成的输尿管水肿、结石碎块嵌顿于输尿管、输尿管损伤等导致术后疼痛甚至需要急诊再次手术。术后放置输尿管支架的长度也存在争议，一般建议放置2-4周。如果有输尿管损伤，则建议放置3-6周[2]。放置后一般在术后24小时内进行腹平片（KUB）检查（图10），观察输尿管支架的位置是否正常。图8 输尿管支架套装（左）和置入输尿管（右）示意图左图中绿色的为输尿管支架，黄色的为导丝及导丝包装。图9 右图为放置输尿管支架过程A经过尿道置入膀胱镜，想右输尿管内置入导丝。B沿着导丝导丝顺入（支架是中空的）输尿管支架并向上推至上端达到肾内。C放置完后，输尿管支架的上端盘旋于肾盂内，下端盘旋于膀胱内，上下两端的盘旋使输尿管支架位于输尿管内从而避免输尿管支架的移动，如蜷缩于肾内或调入膀胱内。图10 术后腹平片 腹平片显示输尿管支架位置良好什么时候知道手术成功的情况？ 评估手术成功通常是在术后4-6周后者是在拔除输尿管支架后的4-6周进行[2]。因为在早期，结石击碎之后有碎石残留在肾内，所以早期检查必然发现结石，甚至认为手术没有效果。此时应当继续多饮水等待，等自行排石一段时间以后进行评估。当然有的结石排出可能比较慢，在术后一个月发现仍有残留结石，可以等待至术后3月再行评估，根据评估检查的结果再行确定是否需要进一步治疗等。软镜手术的花费 软镜手术的花费受很多因素的影响，如镜子的费用，如果是一体可重复使用的镜子则需要维修费，一次性耗材的使用等。其它的费用则包括检查费用、住院费用、治疗费用、术后药物和最终的去除输尿管支架的费用等。体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术相对于输尿管软镜所用的耗材更低，所以其费用也更低[4]。常见结石手术的并发症有哪些？输尿管软镜是一种安全的手术方式，但是仍可能发生严重的如脓毒血症和输尿管损伤等。总体并发症发生率为7-15%[5]。但是大部分是小的并发症（并发症分类≤ClavienⅡ级），更严重并发症（Clavien Ⅲ、 Ⅳ和Ⅴ）与合并症（心-肺-血管事件）和疼痛、出血及感染有关[5]。常见的小的并发症如出血、血尿、粘膜损伤、泌尿道感染、输尿管穿孔和严重并发症如输尿管撕脱、输尿管撕脱和脓毒血症等。所以这些并发症，术前医生会谈到这些问题，但是这些主要归于医师负责，对于患者术后出现发热（如38℃）、剧烈腰痛、恶心等，家属发现患者甚至由清醒变得不清醒等，应当及时告知医师让医师及时处理。

经皮肾镜取石术（PCNL）是一种微创手术，可通过皮肤上的小刺伤（最长约1厘米）从肾脏去除结石。 第一步：从尿道插一根小细管放入输尿管内置管目的： 1. 防止碎石过程中小结石脱落，堵塞输尿管 2. 通过支架管可以向肾内充水，建立人工肾积水，方便穿刺 第二步：协助翻身，患者取俯卧位或者侧卧位俯卧位优点： 1. 方便穿刺，躲避开肠管 侧卧位 优点：患者心肺功能差 不适合俯卧位的 斜仰截石位： 优点 可以软硬镜结合碎石 第三部：全程超声引导，精准穿刺入目标肾盏，依次建立碎石通道一个月左右 要记得再次来诊，内镜?取出双J管最后自穿刺通道 保留一根细管，称为肾造瘘：为了充分引流，如果有小结石残留，还可以局麻下用软镜取出结石

什么是经皮肾镜碎石取石术？为什么选择这种手术方式？经皮肾镜碎石取石术（percutaneous neprolithotomy，PCNL）是通过建立从皮肤到肾集合系统的人工通道，经通道置入内镜和碎石、取石器械，对肾集合系统和（或）输尿管内结石进行清理的一种手术方法。哪些结石适合做经皮肾镜？1.完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏结石或憩室结石、体外冲击波难以粉碎机治疗失败的结石。2.输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3.特殊类型的肾结石，肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石。（摘自：2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册）经皮肾镜手术是怎么做的？我们一般采用传统的截石位+俯卧位（术前注意训练俯卧2小时，适应体位），硬膜外麻醉或者全麻。首先截石位，肾镜下置入输尿管支架，用来注水制作人工肾积水。再调整至俯卧位，重新消毒铺巾，开始经皮肾镜手术。手术过程约1-2小时，一般不超过2小时。术毕送入复苏室观察1小时，平稳无异常后转回病房。术后有哪些注意事项？1.经皮肾镜手术最大的风险是出血和感染。术后注意观察引流管颜色，包括腰部的肾盂引流管和尿管，淡红色是正常的，如果出血颜色鲜红或大量快速流出，一定及时通知护士或医生。术后卧床休息3天，不建议下床活动。床上可翻身活动下肢，预防血栓形成。3天后会安排拍片复查。如果没有明显出血，术后第2-3天医生会夹闭肾盂造瘘管，夹闭后观察有无腰痛、腰胀或发热等症状，如果都正常，术后第4天拔除肾盂造瘘管，术后第5天拔除尿管，观察无异常后可出院。2.术后当天晚上注意血压及精神状态，若出现血压下降、心率加快，高热，人意识不清或烦躁不安，需及时通知护士或医生。若发生感染性休克，需及时处理，必要时需要气管插管或转入ICU，病情稳定后再转回普通病房。术后注意体温变化，医生会根据病情调整抗生素及治疗方案。3.出院时医生会嘱咐双J管的留置时间，并预约拔管时间，常规留置2-4周。若有结石残留或输尿管狭窄，需要留置更长时间。若术后需要体外碎石，待碎石完成后再预约拔管时间。4.出院回家后注意避免剧烈运动，如不能跑步或打球等，一般日常活动可以，不要重体力劳动。待拔除DJ管后可以恢复正常活动。因留置DJ管，出院后可能出现血尿，轻度血尿是正常的，因为DJ管的摩擦出血，若出现大量血块或鲜红色血液，需及时返回医院就诊。

一、前列腺癌篇前列腺、精囊腺、膀胱解剖示意图1、出现哪些症状应高度怀疑患有前列腺癌？前列腺癌早期症状不明显，一旦出现症状，往往已是晚期，其症状主要表现为以下四点：排尿障碍：这是前列腺癌是突出的症状。是当前列腺癌变后，它会压迫尿道，因而患者出现类似前列腺增生的症状，如逐渐加重的排尿困难，尿液变细，尿频尿急等症状。疼痛：发生骨转移的患者，会有在腰部、臀部、髋部等处的疼痛，坐骨神经痛也常见。全身症状：不明原因的发热、体重无故减轻、全身乏力、贫血等症状。2、如何诊断前列腺癌？（1）直肠指检（DRE）联合外周血前列腺特异抗原（PSA）测定：是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。对50岁以上有排尿困难，尿频、尿急等下尿路症状的患者要进行常规PSA、和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群应该从45岁开始定期检查、随访。（2）前列腺彩超检查及经直肠超声引导下进行前列腺的系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。（3）前列腺特异抗原异常但穿刺活检为阴性也不能排出前列腺癌，要定期复查，必要时再次活检。(4)磁共振：可显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯周围、显示盆腔淋巴结、骨转移等。在临床分期上有重要作用。(5)全身核素骨显像检查（ECT）:可比常规X线片提前3—6月发现骨转移。3、前列腺癌如何进行临床、病理分期？没有转移的患者，简单的可这样分期I期：T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%；II期：T2局限于前列腺内的肿瘤；III期：T3肿瘤突破前列腺包膜；IV期：T4肿瘤固定或膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁。4、什么是前列腺癌的内分泌治疗？任何去除和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。5、内分泌治疗中的“去势”什么意思？（1）手术去势：切除双侧睾丸可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。因为手术去势可能会造成患者心理问题和治疗中无法灵活调节方案等问题，有条件的因该首先考虑药物去势。（2）药物去势：每月或3月皮下注射黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a），是人工合成的黄体生成素释放激素，对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用。（3）雌激素：但心血管方面的不良反应发生率较高，因此，应慎重。6、最大限度雄激素阻断（‘吃药打针）能治愈前列腺癌吗？最大限度雄激素阻断即去势加抗雄激素药物治疗前列腺癌。治疗的目的只是抑制前列腺癌细胞的生长。大多数患者起初都对治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌，即此前所用药物失去疗效，癌细胞不再受到抑制。患者中位生存期小于20个月。7、内分泌治疗的患者怎样随访观察？有哪些并发症？内分泌治疗的患者治疗后每3个月进行PSA检测，抗雄激素治疗应注意肝功能，治疗开始后前3个月应每月检查肝功能，以后每3—6个月检查一次。血清PSA持续升高，或者出现骨痛，需要行骨扫描。还要定期监测血糖、睾酮。因为去雄激素治疗可以因为血中睾酮水平的显著降低而引发一系列相应并发症，包括：潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失，可引起胰岛素抵抗、糖尿病和代谢综合征等，成为前列腺癌最主要的致死原因。8、前列腺癌患者病情怎样评估？患者一旦完成前列腺穿刺活检明确诊断后，医生会要求患者完成核磁共振、全身核素骨扫描、前列腺特异抗原测定等相关检查作出评估已明确手术适应症及手术条件；前列腺癌危险因素等级9、局限性前列腺癌患者怎样治疗？“达芬奇”外科手术机器人系统或腹腔镜下根治性前列腺切除术是目前主流的治愈局限性前列腺癌最有效的方法。优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，但因技术操作比较复杂，因此目前只有少数国内知名大型医院的极少数医生具备此能力。术前评估为高危的患者术后还需要进行其它辅助治疗，如至少18个月的内分泌治疗、放疗等。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。10、什么是“达芬奇”外科手术辅助机器人系统？“达芬奇”是目前世界上最成功的也是应用最广泛的手术机器人系统。但它只是外科医生的助手!机器人系统并不能自己操作手术，手术是完全在主刀医生的双手操控下来完成的。医生在控制台上操作病人体内的多关节、可7自由度540度旋转的微小器械进行手术，可以帮助主刀医生通过几个0.8～1.2厘米的小切口就能实施复杂精细的外科手术。达到损伤更小，更加精准，更快康复出院。主刀医生（本人）通过3D镜头操控手柄手术机器人系统的机械臂11、“达芬奇”外科手术辅助机器人系统的优点有哪些？（1）放大10倍的三维立体手术视野，有利于狭小空间内操作更加精准；（2）可过滤掉主刀医生的手抖，避免疲劳操作，精力更集中；（3）机械臂有7个自由度，手术器械可540度自由旋转，超越了人手的的局限。12、腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术怎样做的？手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。腹膜外手术径路可见类似下图参考。本人在手术室为患者行腹腔镜下前列腺癌根治术腹腔镜切除的前列腺、精囊腺、输精管术后拆线伤口13、男人根治性切除前列腺后还能保持阴茎勃起功能吗？ 对于术前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可尝试保留神经手术。14、前列腺癌根治手术的常见并发症有哪些？主要可能发生的常见并发症有：（1）尿失禁；压力性尿失禁患者表现为起床、打喷嚏等腹压增加时尿液不自主从尿道流出来；通过做提肛锻炼，可在3-6月后慢慢改善。还有部分真性尿失禁患者可能要长期带尿不湿。（2）膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄：患者在拔除导尿管后如发现尿线变细变费力时就要注意了，这时要及时与手术医生联系；一般通过在门诊简单尿道扩张术就可治疗好。（3）直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍等。（4）气体栓塞或血栓。15、前列腺癌根治术后还会复发吗？怎样随访？还有可能复发！临床上有27%～53%接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移，有16％～35％的患者在治疗5年内需要接受二线治疗。因此治愈性治疗后随访前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测或及DRE为常规随访方法，在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次，2年后每6个月随访一次，5年后每年随访一次。16、什么是前列腺癌的辅助内分泌治疗(AHT)？AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。17、前列腺癌根治术复发后怎样诊治？局部复发可能性大者可选用观察等待治疗或挽救性放疗，广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。18、前列腺癌骨转移的患者怎样治疗？（1）内分泌治疗是激素依赖前列腺癌的主要手段；（2）化疗是激素抵抗前列腺癌的主要手段之一；（3）分子靶向和免疫治疗代表最新发展方向；（4）双膦酸磷酸盐治疗，但可能导致低钙血症和低磷血症，应在治疗时加钙剂（5）放疗可缓解骨痛减少骨折（6）外科治疗：是主要治疗手段之一；（7）癌痛治疗：根据WHO癌痛治疗五项基本原则进行。19、什么叫去势抵抗性前列腺癌（CRPC）？经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展的前列腺癌。其治疗首先依然是抑制雄激素达去势水平，如改用醋酸阿比特龙；其次加以化疗，如多西他赛等。

1. 问：我国前列腺癌的发病情况如何？ 答：我国前列腺癌发病率不断增加，1993年我国前列腺癌发病率为每年每10万人中1.71个病人，因前列腺癌死亡的人数每年每10万人中1.2个人。1997年发病率升至每年每10万人中2.0个病人,至2000年则上升到了4.55人。 2. 问：为什么我国发现的前列腺癌大多是晚期病例？ 答：主要与对前列腺癌的认识和重视不够有关。我国现有医疗技术和水平完全可以早期发现和治疗前列腺癌。但早期前列腺癌没有任何症状，不易引起人们的注意，如果不去看泌尿外科专科医师的话很难被发现。在发达国家，有关前列腺癌的检查已是中老年男性健康检查必查项目之一，我国还做不到这一点。如果对50岁以上男性和有过前列腺癌家族史的40岁以上的男性每年进行两次有关前列腺癌方面的检查的话，大部分病人是可以早期发现的。 3. 问：为什么会发生前列腺癌？ 答：前列腺癌真正的发病原因和发病机制现在还不很清楚。但前列腺癌发生于老年人，年龄越大发病率越高，青年人几乎不发病，中年发病少见，睾丸不发育或没有睾丸的人（比如中国古代皇宫里的太监）不发生前列腺肥大，也不发生前列腺癌，说明前列腺癌与男性睾丸和男性激素（雄激素）密切有关。此外前列腺癌发病率在不同人种差别很大，在有前列腺癌家族史的人中发病率高，说明与遗传也有一定关系。流行病学调查发现，前列腺癌还与生活水平和生活习惯有关，生活水平越高，饮食中脂肪、蛋白质及胆固醇成分越多，则前列腺癌发病率就越高。 4. 问：前列腺炎会不会转变为前列腺癌？ 答：前列腺炎主要发生在年轻人，大部分为慢性非细菌性前列腺炎，仅少部分为细菌性前列腺炎。慢性非细菌性前列腺炎的发病机理尚不清楚。前列腺癌的发病机理虽然不清楚，但许多事实说明与雄性激素密切有关。到目前为此，没有任何证据说明前列腺炎可以转化为前列腺癌。 5.问：前列腺结石与前列腺癌有关吗？ 答：在健康检查时，经常有B超检查报告前列腺结石或钙化。目前很难看到有关前列腺结石这方面的书籍，许多细心的人经常为前列腺结石或钙化忧心忡忡。尤其是老人，前列腺肥大还有结石，这不是雪上加霜吗？其实前列腺结石并不对人体造成危害，它们位于前列腺的腺管中，长不成大结石的，既不影响排尿，也不会导致前列腺癌。 6. 问：前列腺肥大会转变为前列腺癌吗？ 答：前列腺肥大也是老年男性的常见疾病，可引起排尿困难症状，但是属于良性疾病。目前没有任何证据说明前列腺肥大可转化为前列腺癌，但是前列腺肥大可以与前列腺癌共存。 7. 问：前列腺肥大手术后为什么还会发生前列腺癌？ 答：前列腺肥大主要发生在尿道周围，而外周区的正常前列腺组织被挤压，变成膜状的东西，医学上称之为前列腺外科包膜。前列腺肥大的手术是在外科包膜之内将肥大的前列腺切除，外科包膜被保留下来，也就是说保留了前列腺的外周区。因此前列腺肥大手术并没有将前列腺全部切除，而是保留了一部分。而保留部分恰恰是前列腺癌的好发部位。人们常常会问，那么为什么不将前列腺全部切除而免除发生前列腺癌的后患呢？如将前列腺全部切除的话，手术后出现阳痿这样的并发症的机会非常大，有些人还可能会出现尿失禁，这些并发症都会严重影响生活质量。前列腺肥大发病率非常高，相比之下前列腺癌要少见得多，因此不管三七二十一将前列腺全部切除，对肥大的病人来说是得不偿失的。正因为前列腺肥大手术保留了外科包膜，术后几乎不发生阳痿和尿失禁。所以前列腺肥大在做了手术后，不仅可能出现前列腺肥大复发的情况，发生前列腺癌的风险依然存在，需要定期复查，不能麻痹大意。 8. 问：前列腺癌可以预防吗？ 答：肿瘤研究取得了很大进展，发现了大量与肿瘤有关的基因，还弄清楚了这些基因的分子排列顺序和在染色体上的具体位置。还发现不少具有促进或抑制肿瘤发展的因子（肿瘤生长因子、血管生长因子、肿瘤坏死因子等），开发出了一些针对分子靶点的特异药物。也明确了一些与肿瘤发生有关的因素，如黄曲霉素与肝癌有关，吸烟与肺癌和膀胱癌有关，男性激素与前列腺癌有关。但是肿瘤的发生和发展是极为复杂的过程，涉及到内在遗传、外在影响因素以及内外因素的相互作用等许多环节，对于肿瘤发生的确切原因、过程和机制还远远没有弄清楚，所以对于肿瘤的预防，目前尚无切实有效的具体措施。减少男性激素可能有助于预防和减少前列腺癌，但有引起阳痿的副作用，不切合实际。控制饮食中蛋白、脂肪和胆固醇的含量，增加豆类食品和蔬菜，尤其是西红柿，可以降低发生前列腺癌的风险，但这必须是早期实施和长期坚持的饮食习惯，而非一朝一夕的短期问题。因此对前列腺癌目前还没有确实可靠和简单可行的预防办法。